流感刚起来时我在上一篇文章讲到发烧要警惕流感,算算差不多过去20天了。实际上最近表现为发烧的病人确实不少。儿童发烧以后引起精神疲倦、乏力、不思饮食、腹泻以及高热惊厥的情况非常多,我了解到我院的儿科病房已经爆满,住院排队预约时间更长了。成人当中发烧也不在少数,因流感感染后引发原来的慢性肺病加重住院的患者明显增多,呼吸科病房床位一下子吃紧了。也有零星的病毒性肺炎病例,目前我还没有遇见病毒性脑炎的病例。那么没有发烧是不是流感呢?不发烧仍然有可能得流感!我们知道典型的流感表现有怕冷,四肢冰凉,全身乏力,腰背酸痛,四肢酸痛,发烧,喉咙痛,流清水鼻涕,咳嗽,没有痰咳出来,或者咳一点点白痰。这一波的流感表现五花八门,很多人不按教科书生病。昨天有位大伯说有一点点干咳,没有其他的不舒服,我都没打算给他查流感。后来他说孙女得了流感他也要查一查,取了咽拭子一查甲流抗原阳性。接诊过的病友当中有些根本没有发烧,只有前面说的一种或者几种不舒服,鼻子或者喉咙里捅几下就发现流感抗原阳性,甲流居多。他们当中很多人有个共同的特点:密切接触过甲流患者。所以最近这段时间,尽管不发烧,但有上面说的其他症状的,特别是近距离接触过流感病人的,还是不能排除流感的可能性,连续几天不舒服的或者是后来又发烧的,尽快去查一查。那么发烧了,但是查了流感又是阴性的,怎么办?我的建议有两点:第一:先用上抗病毒药物。连续发烧,烧退了又来,结合血常规指标,如果白细胞不高甚至降低,单核细胞比例升高的,抗流感的药先吃上去。如果顾及身体状况,不敢用药或者不想经验性用药的,看第二点。第二:多次查,反复查,即查抗原也查核酸。有一位病友,发烧好几天不退,鼻子喉咙先后捅了5次才查出阳性。最后希望这波流感疫情尽快过去,病友遭罪,医生早出晚归忙得终日不见太阳。外面大好春光,谁不想出去浪一浪呢?
近来门诊接诊的发热患者多了起来,时不时检出流感阳性,甲型流感为主。流感的主要表现为高热、乏力、肌肉酸痛、咽喉痛等症状。甲流是一种自限性的呼吸道传染性疾病,大多数表现轻,少部分出现重症甲流,要当心并发症的出现,比如病毒性脑炎、肺炎、心肌炎等严重的并发症。日常生活中要戴好口罩、勤洗手,避免近距离接触流感患者,提前注射流感疫苗也是预防流感的有效手段。如果确诊感染,应尽快口服抗流感病毒药物,退热及缓解症状的效果还是比较好的。诺如病毒是最近活跃的另一种病毒。它特征性的症状是呕吐和腹泻,另外是一般的流感症状如发热、肌肉酸痛。主要通过接触呕吐物经口传染,或吸入相应的气溶胶感染。可检查粪便中的病毒核酸来诊断,一般以对症处理为主,儿童要注意呕吐腹泻引发的脱水现象,一般不用抗病毒治疗。官方刚刚宣布我国的新冠疫情基本结束,说明大规模爆发疫情出现可能性很小。但是新冠零星散发病例还是会有,因此我认为发热时应该做一次新冠核酸检测或者抗原自测,如果阴性流感的可能性就更大了。
最近接诊了一位病友,本身有过敏性鼻炎,因为鼻塞、咳嗽、胸闷来看病,这次新诊断为过敏性哮喘。规范治疗1周后症状有了明显改善。这位病友过敏源检查显示过敏指标IgE明显升高,对螨虫过敏,对猫毛过敏。她家里养着猫,平时又爱撸猫,这可怎么办?春暖花开时节过敏原陡然增多,大家又禁不住要出门踏青、游玩,接触各种过敏原的机会也明显多了起来。春季就是过敏性疾病的好发时节。常见的过敏性疾病包括过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎、荨麻疹、湿疹、特应性皮炎、接触性皮炎、过敏性紫癜、药物过敏、食物过敏、严重过敏反应(过敏性休克)等等。累及呼吸道时,会发生:▪ 流鼻涕、打喷嚏等过敏性鼻炎的症状;▪ 咳嗽、喘鸣、胸闷等过敏性咳嗽、过敏性哮喘的症状。严重的哮喘发作、喉头水肿会引起呼吸困难甚至窒息,需要立即救治。累及眼部时,会发生:▪ 眼睛发痒、流泪等过敏性结膜炎的症状。累及皮肤时,会发生:▪ 瘙痒、红疹、风团等特应性皮炎或者荨麻疹的症状;▪ 皮肤粘膜肿胀、瘙痒疼痛等血管神经性水肿的症状。累及消化道时,会发生:▪恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。累及全身的血管时,会发生:▪血管扩张从而引起循环血量下降,组织供血不足,危及生命。也就是发生严重过敏反应,引发了最严重的过敏——“过敏性休克”。对付过敏性疾病很重要的一条原则是:脱离过敏原。常见的过敏原可以通过抽血检验来检测。如果对花粉过敏,应该在扬花的季节减少外出,必须要外出时做好口鼻及皮肤防护。前面提到的这位患过敏性哮喘的病友,应该停止养猫、接触猫以及它的周围环境。针对尘螨过敏要避免使用地毯、布艺沙发,勤换枕芯、床垫。如果常规治疗过敏性哮喘、过敏性鼻炎效果不好,可以考虑抗IgE治疗。
治疗前 该患者没有进行年度体检,偶然发现肺部结节。CT显示了典型的恶性结节征象,但患者因个人原因没有及时手术。 图1:右下肺箭头处结节。 治疗中 距第一次发现肺部结节7个月之后,患者来我门诊再次复查CT。CT显示结节略有增大,实性成分增多,病灶进展。见图示:左边为7个月后复查的结果。 再次建议限期手术,沟通时间半小时以上。患者最后决定推掉重大庆典仪式的艺术指导工作,决定接受手术治疗。于是推荐到胸外科行胸腔镜手术。 术后病理证实为腺癌,早期(1A)。手术达到根治效果。 图2: 左边为7个月后复查的结果。 图3:术后病理。 治疗后 治疗后21月 患者术后恢复很好,半年左右开始全职工作,现仍做定期CT复查。 评论: 该患者的初次CT发现的肺部结节,具有多个恶性征象,专科医生很容易做出判断,当时即有手术指征。实际上CT报告也直接做出了恶性结节的警示。无奈该患者内心十分强大,以至于7个月后我仍然要沟通半个小时,才让她明白手术的必要性。就手术结果来说她是幸运的,术后分期仍属早期。但是这一类结节,7个月的时间足够发生无法挽回的变化,实在是等不起。 图4:左边为术后15个月复查CT。
治疗前 针对右下肺结节影进行肺穿刺活检。术后病理符合机化性肺炎。 右中叶小结节继续观察。 治疗中 口服糖皮质激素治疗。 10个月后复查CT:右下肺结节吸收好转。右中叶结节相仿。 治疗后 治疗后5年 右下肺结节吸收。 右中叶结节缓慢进展,实性成分增多,毛刺更加明显。 因此建议外科手术,术后病理:微浸润腺癌。属于早期肺癌,手术达到根治效果。 总结:同时发现的结节,分别采用内科和外科的治疗手段。庆幸结局是完美的。
最近很多患者朋友来咨询有关新冠阳后咳嗽的问题。大部分的人咳嗽都在3周以上,给生活工作造成很大的困扰。尤其是春节期间饮酒,饮食不节制,外出旅行疲劳等因素,部分人在咳嗽好转过后出现再次加重的现象,更加担心是不是再次感染了?是不是得了新冠肺炎了?其实,新冠病毒感染后咳嗽的机制与普通病毒感染后咳嗽机制有类似之处。急性期会使气道粘膜充血水肿,甚至黏膜上皮损伤脱落,这个时候如果有机会直接观察,气道黏膜大致是像扁桃体发炎时咽喉部又红又肿的样子。气道表面的分泌物增加,神经末梢变得十分敏感,稍有刺激就咳嗽不止,这是新冠感染病毒急性期的咳嗽。如果急性期过后咳嗽仍迁延不愈,超过3周叫做亚急性咳嗽,超过8周叫做慢性咳嗽。慢性咳嗽和亚急性咳嗽,与气道黏膜损伤有关,也和黏膜表面神经末梢以及咳嗽控制中枢的神经敏感性增加有关。其实这不是新鲜的东西,在新冠病毒出现之前,更早的时候我们就把这种病毒感染引起的咳嗽称作感冒后咳嗽或者感染后咳嗽。在做出上述判断的时候,要排除掉一些比较严重的情况。比如说新冠病毒肺炎,心肌炎,肺栓塞,继发细菌感染等情况,也会出现咳嗽,这些情况处理起来采用的手段是不一样。我经常会问患者朋友,以前有没有体检做过肺部CT,有没有慢性的呼吸道疾病。是为了判断到底是单纯的新冠病毒感染后咳嗽,还是新冠病毒感染后原有的慢性疾病再发。比如说过敏性鼻炎,慢性鼻窦炎,咳嗽变异性哮喘。去年底至今年初的这一波感染,很多人感觉到体力,抵抗力,心肺功能在很长的一段时间内不能恢复。阳后未康复的情况下,又遇上了3年来流动不受限制的春节。饮酒以及饮食不节制导致胃病犯了,胃食管反流会引起咳嗽;舟车劳顿导致抵抗力进一步下降,感冒了鼻炎鼻窦炎发作会导致咳嗽,甚至发生细菌性肺炎;原来有哮喘,有支气管扩张,有老慢支肺气肿的,也会趁机发作起来。总的来说,咳嗽长久不好,或者最近又加重了,不一定是复阳,需要综合分析后再做判断。
近来经常有人问起:我是不是得了新冠肺炎?言语之间充满焦虑。有位妈妈给孩子测体温,顺便给自己测了一下,发现有37.5摄氏度,刚好下午吹了凉风,有点干咳。测了体温后马上咳得更厉害了,不停地说我很担心、我非常担心、我睡不着觉! 目前为了防疫的需要,我们一方面被限制在狭小的空间,另一方面外面发生的事情,通过公共媒体、自媒体扑面而来。我们会感觉疾病离我们很近,却无处躲藏,产生焦虑紧张的情绪在所难免。 普通感冒,或者是流感病毒感染,通常会有发热、咽痛、流涕、乏力、肌肉酸痛,乃至咳嗽。不舒服感觉的多少因人而异,轻重程度也各有不同。要是在平时,也就挺过去了,或者吃几颗感冒药很快就好了。但是现在不一样,好些人就开始担心自己是不是得了新冠肺炎。门诊有不少是这样的,这里来咨询的也很多。如果有不舒服了,我建议先对照一下疑似病人的标准,特别是流行病学史,再看看其他条件符不符合,心里有个数。 如果有发热、咳嗽,要汇报到社区,到发热门诊去检查一下。通常查一下血常规、CRP,做个肺部CT的扫描,结合你的流行病学史,医生可以做个判断。这里要说一下,千万不要隐瞒流行病学史,仔细回忆并且告知医生接触过哪些“可疑”的人,去过哪些“危险”的地方。 有些人到门诊来直接要医生做检查,确定自己是不是新冠肺炎。现在的流程是先评估你是不是疑似病人。确定为疑似病人后再会有相应的检查,来判断是不是真的得了新冠肺炎。下面就是确诊的条件: 现在多说一句,现在全国上下都在做抗击疫情的工作,我们每个人都可以尽自己一份力量,就是:不要出门,不要聚会,居家锻炼。我相信冬天总是会过去的,毕竟已经立春了嘛!
根据国家卫健委发布的最新版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,确诊病例需要病原学检查,但临床诊断基本靠影像学。 疑似病例:结合流行病学和临床表现(发热和(或)呼吸道症状、影像学、血常规); 确诊病例:病原学证据。 临床确诊病例(湖北省内):疑似病例具有肺炎影像学特征者。